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吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算实施办法

  • 时间:2008年10月21日
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          为合理利用医疗卫生资源,促进医疗机构科学管理,提高服务质量,遏制医疗费用不合理增长,根据苏州市农村合作医疗保险管理委员会、苏州市卫生局《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算暂行办法》和吴江市卫生局、吴江市农村合作医疗保险管理委员会办公室(以下简称“市合管办”)《关于开展新型合作医疗保险住院病人按病种结算试点工作的通知》精神,制定本办法。


第一章  总  则


第一条  新型合作医疗保险住院按病种结算(以下简称“按病种结算”),是建立在新型合作医疗保险制度基础上,由市新型合作医疗保险基金管理部门依据与定点医疗机构所签订的合同约定,对参合人员在定点医疗机构住院期间所发生的费用实行按病种付费的结算方式。
第二条 按病种结算要充分体现保障基本医疗、节约卫生资源、公正公开公平、方便参合病人、注重医疗质量、提高工作效率的原则。
第三条 签约各方要依据《合同法》,严格履行合同条款。
第四条  本办法适用于辖区内与按病种结算有关的合作医疗经办机构、定点医疗机构和参合人员。


第二章  定点医疗机构


第五条  本市范围具备按病种结算试点病种诊疗条件的新型合作医疗保险定点医疗机构,必须与市合管办签订按病种结算合同,成为住院按病种结算定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)。
第六条  定点医疗机构应建立按病种结算的管理组织和各项规章制度,保证合作医疗保险住院按病种结算工作的顺利开展。同时,成立由医院领导、相关专家组成的按病种结算考核小组,每季度进行一次专项考评。对纳入按病种结算的病例从诊断标准、检查项目、治疗用药、疗效判断、费用控制等情况进行考核,并将考评结果报送市卫生局、合管办备案。
第七条  定点医疗机构实行按病种结算信息公示制。对本单位实施的按病种结算试点病种、结算标准、合作医疗基金和个人负担金额、自费项目等进行公示。
第八条  定点医疗机构应认真查验参合住院病人的有关证件,杜绝冒名住院。
第九条  定点医疗机构要严格执行首诊负责和急诊抢救制,按照诊疗规范收治病人,执行各项医疗护理技术操作规范。
第十条  疾病的诊断依据、出院标准、疗效判断必须按照《苏州市农村合作医疗保险住院按病种结算首批疾病诊断依据治愈好转标准》(市合管办[2005]6号)等规定执行,按入院时主病主症规范疾病诊断,严防诊断、疗效升级。
第十一条  门(急)诊医师经初步诊断,对基本符合按病种结算规定的参合患者开具入院通知单时,注明“拟按病种结算”字样,做好病人及其家属的宣传和解释工作。
第十二条  入院进一步明确诊断后,符合按病种结算条件者,院方应向病人或其家属告知按病种结算的有关规定;病人或家属(委托人)签署《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》,纳入按病种结算管理。
第十三条   定点医疗机构对自费医疗项目遵循先告知、后使用的原则,需病人自费的项目向病人或家属告知,病人或家属(委托人)同意后需在《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》上签字。
第十四条  住院病人诊治中出现修正诊断等情况,不符合按病种结算条件时,应及时书面告知病人或家属,填写《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》,按照项目管理规定结算。
市合管办定期组织专家进行审核,审核结果列入定点医疗机构年度考核范围。
第十五条  定点医疗机构应在住院病历首页加盖“按病种结算”专用章,做好住院病历登记管理以备查询,并将《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》、《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》和《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算变更同意书》纳入住院病历存档管理。
第十六条  除病情变化危重外,医疗机构不得因同一病种造成病人两周内重返入院,严防分解住院。
第十七条  定点医疗机构宜建立按病种结算的奖惩措施。对诊疗规范、达到规定疗效标准,有效控制医疗费用的医务人员,要进行适当表扬和奖励;对诊疗不规范、不合理,造成医疗费用超过规定标准的,应进行批评或追究责任。


第三章  参合病人


第十八条  在定点医疗机构住院治疗、符合按病种结算条件的参合人员,享有按病种结算的权利。
第十九条  参合病人在定点医疗机构就诊时,应主动出示“市民卡”(参加新型合作医疗保险的有效证件),自觉接受定点医疗机构指导和宣传。
第二十条  参合病人住院期间应积极配合治疗,服从院方管理,尊重医务人员,不提过高或与医疗无关的要求。
参合病人如有特殊医疗要求,应主动配合医院填写《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算自费医疗项目使用同意书》,承担相关费用。
第二十一条  纳入按病种结算管理病例,达到治愈好转标准但不按医嘱出院的,其通知出院后的费用由个人自理,不列入按病种结算范围。
第二十二条  对定点医疗机构和医务人员的违规行为,病人有权向卫生行政、新型合作医疗保险管理部门投诉。

第四章  费用结算


第二十三条   按病种结算费用(简称“单病种费用”)由新型合作医疗基金(基金支付)和住院参合病人(个人自负)共同负担。市合管办根据新型合作医疗住院统筹平均补偿比例和实际费用测算,设定基金支付和个人自负标准。
按病种结算费用中不包括需要个人自费的部分。
第二十四条   按病种结算的病种依据以出院第一诊断为准。
病人出院时,由病区出具有“按病种结算”字样的出院通知单,医师签字并盖章后送至住院收费处按规定的标准予以结算。
第二十五条  遇有特殊情况,费用结算如下:
1、出现与第一诊断疾病治疗密切相关的合并症、并发症,定点医疗机构要给予必要处理,相关费用纳入按病种结算范围,不得另行收费。
对发生的严重合并症、并发症,定点医疗机构必须给予及时治疗,并定期向市卫生局、合管办专题汇报,由市卫生局、合管办组织专家组讨论,经审核,酌情给予费用补助。
2、医疗机构收治危重病人时,应及时向市合管办申报,经核准同意后,可不纳入按病种结算范围。
3、病人住院期间因死亡、病人自动出院终止治疗等所发生的费用可不纳入按病种结算范围,医疗费用按实结算。对此类情况,定点医疗机构定期报市卫生局、合管办备案。
4、同一疾病院内转科发生的费用,或因医疗条件限制,需外院配合检查治疗的费用,应纳入按病种结算范围。
5、实施双侧手术或复合手术(均属按病种结算范围)病人,结算费用为单侧或单项手术费用的1.5倍。
第二十六条  涉及以下项目和内容需要单独结算。
1、 需设上限和自负比例的:医用植入材料(补片、钢板螺钉、人工股骨头、人工髋关节、人工晶体等)、特殊的一次性器械(吻合器、闭合器、荷包器等)以及恶性肿瘤放化疗费需单独结算。
2、 需个人完全自费的:血液(全血、血浆、成份血等)、血制品(白蛋白、丙种球蛋白等)、特需服务(特别护理、高干病房等)需个人完全自费,出院时单独结算。
第二十七条  病人出院时,因病情需要继续用药者,定点医疗机构应按照有关规定执行(按急性疾病3天量,慢性疾病7天量、最长不超过2周量的原则给药)。出院带药费用应纳入按病种结算范围。
第二十八条  纳入按病种结算管理病人,达到苏州市制定的治愈好转标准,出院时按照《吴江市新型合作医疗保险住院按病种结算知情同意书》约定,将自负、自费费用在出院时与院方结清。其余部分由合作医疗经办机构与医院定期统一结算。
定点医疗机构为纳入按病种结算管理的病人出具按病种结算的发票,并注明自负、自费金额,不再出具项目收费清单。


第五章  监督管理


第二十九条  市卫生局、合管办成立住院按病种结算考核领导小组,制定按病种结算管理的要求和考核办法,每年定期对定点医疗机构按病种结算执行情况进行考核评价,根据考核结果落实奖惩措施。
第三十条  市卫生局、合管办成立住院按病种结算技术指导小组,对定点医疗机构按病种结算工作进行技术指导与监督。
第三十一条  定点医疗机构被查实有下列情形之一的,合作医疗基金不予支付,并视情节轻重给予警告、通报批评、限期改正、核减服务范围或诊疗科目直至取消定点医疗机构资格等处理。
1、提供虚假结算资料的;
2、发生参合人员冒名就医的;
3、除病情变化外,因同一病种造成病人两周内重返入院或发生其他分解住院费用和医疗费用向门诊转移的;
4、将不符合按病种结算条件的病人按照病种结算管理的;
5、其他违反本办法和新型合作医疗管理制度、相关法律、法规规定和损害参合人员利益的行为。
第三十二条  市卫生局、合管办根据上级确定的病种,结合本市实际情况,筛选本市分批按病种结算的试点病种,在不断总结的基础上,逐步扩大病种范围。
第三十三条  市卫生局、合管办对全市按病种结算试点工作建立定期通报制度,对有关信息予以公示。设立举报和投诉电话,主动接受群众监督。


第六章  附  则


第三十四条  本办法由市合管办负责解释。
第三十五条  本办法自2008年1月1日起试行。

附件

按病种结算病种目录表.xls